بررسی زمینلرزه های باستانی و تاریخی گسترده کپه داغ بیانگر فعالیت لرزه ای در تمام بخشهای خاوری ( مشهد)،مرکزی ( قوچان ) و باختری ( گرگان) این ناحیه می باشد وقوع زمینلرزه های شناخته شده، درطول زمان، از دوره هی بسیار پیشین ( 4000سال قبل ) تاسدة اخیر نیز نشان دهندة گسترش فعالیت لرزه ای در طول زمان می باشد رویداد زمینلرزه های 2000BC آق تپه و 10BCAD10

بحث پیرامون زمینلرزه های باستانی و تاریخی

بررسی زمینلرزه های باستانی و تاریخی گسترده کپه داغ بیانگر فعالیت لرزه ای در تمام بخشهای خاوری ( مشهد)،مرکزی ( قوچان ) و باختری ( گرگان) این ناحیه می باشد. وقوع زمینلرزه های شناخته شده، درطول زمان، از دوره هی بسیار پیشین ( 4000سال قبل ) تاسدة اخیر نیز نشان دهندة گسترش فعالیت لرزه ای در طول زمان می باشد. رویداد زمینلرزه های 2000B.C آق تپه و 10BC-AD10 نساء در منطقه عشق آباد نشان دهندة فعالیت لرزه ای در راستای این بخش از پکه داغ ( گسل اصلی کپه داغ ) است. این دو میدان با فاصله زمانی حدود 2000 سال به همراه رویداد1948 عشق آباد (M_s7.2 ) ، مشخص کنندة بیشینه دورة بازگشت 2000 ساله برای این قسمت از پکه داغ می باشند ( Beberian and Yeats.2001 ) . گسل اصلی مشخص شده برای این ناحیه گسل اصلی کپه داغ و گسل های تراستی فرعی می باشند. که احتمالاً مسبب دو رویداد اول و نیز رویدار 1948 می باشند. از آنجا که تقسیم دگر شکلی بصورت امتداد لغر و راندگی دراین بخش از کپه داغ

(area zource ) می باشد و نه خود گسل اصلی کپه داغ به تنهایی ( Berberian and Yeats .2001 ) زمینلرزه های 874 ،1436،1498 گرگان ( جرجان) با فاصله زمانی 562 و 62 ، در جنوب گنبد کاووس و در راستای گسل خزر روی داده اند. زمینلرزه 1470 نیز در شمال گنبد کاووس، در میانه دشت پهنه کواترنر روی داده است. ثبت زمینلرزه های 1436، 1470 ،1498 با فاصله زمانی 34 و 28 سال را می توان ناشی از اهمیت گرگان در این دوره زمانی دانست. اینکه چرا برای دوران های دیگر اطلاعات همسانی در دست نیست روشن نمی باشد، شاید پیش از این بروز ناگهانی و تمرکز فعالیت لرزه ای و نیز به دنبال آن، یک آرامش لرزه ای واقعی وجود داشته است ( امبرسز و ملویل، 1982 ).

زمینلرزه های 1673 وم 1687 مشهد با فاصله زمانی 15 سال، و با احتمال رخداد بر روی گسل کشف رود، مشخص کننده لرزه خیزی و فعالیت این ناحیه می باشند. اطلاعات من لرزه ای اندکی از این دو زمنیلرزه و زمینلرزة 1780 خراسان که محل رویداد آن شناخته نیست، وجود دارد.

منطقه سما بجنورد با زمینلرزه های 943 سملقان و 1810 غلامان مشخص می گردد. نبود داده های لرزه ای طولانی مدت مابین این دو زمنلرزه ( 867 سال ) به تنهایی گویای نبود فعالیت لرزه ای این ناحیه نیست .

پهنه قوچان از فعالیت لرزه ای نسبتاً بالایی در سده نوزدهم ( بر خلاف نبود داده های لرزه ای پیش از آن ) برخوردادر بوده است. فعالیت لرزه ای این ناحیه در این الگوی کاملاً منظمی از نقطه نظر مکان و زمان رخدادها نشان می دهد. زمینلرزه های 1833 ، 1851 ،1871 ، 1893 قوچان با فاصله زمانی حدود 20 سال با تغییر مکان متناوب در شمال و جنوب قوچان روی داده اند.

زمینلرزه 1833 د رپهنه قوچان و ناحیه شمال آن روی داده است ، سپس رویداد 1851 پس از گذشت حدود 20 سال در پهنه جنوب قوچان – معدن رخ داده ایت . مجدداً زمینلرزه 1871 در شمال قوچان رخ داده و باعث ویرانی قوچان ونواحی شمالی آن گردیده است. به دنبال آن رویداد های 1893 ، 1895 مجدداً در ناحیه جنوب قوچان و پس از گذشت مدت زمانی در حدود 20 سال ، روی داده اند و سرانجام اگر زمینلرزه 1929 شمال قوچان ( باغان) را نیز درنظر بگیریم ، این چرخه لرزه ای کامل می گردد. بدین صورت این چرخه لرزه ای در پهنه قوچان ، روی داده است. نکته قابل ذکردرمورد زمینلرزه های شمال قوچان ( 1833 ،1871 ) این است که به احتمال زیا این زمینلرزه ها برروی یک گسل منفرد ( گسل قوچان در برخی نوشتارها ) روی نداده اند، بلکه بر روی گسل های مختلف این پهنه ( خاور- باختر تورانلو، بی بهره ) و بایک جابجایی بر روی گسل ها از خاور به باختر رخ داده اند تا سرانجام در زمینلرزة 1929 ، گسل باغان در باختر پهنه گسلی شمال قوچان دچار گسیختگی گردیده است.

جابجایی واحدها و ساختارهای زمین شناسی در راستای گسل های پهنه شمال قوچان نسبتاً برابر است و همگی آنها را در قسمت جنوبی خود رسوبات کواترنر دشت قوچان را قطع می کنند، به همین دلیل می توان انتظار داشت که همه آنها فعال باشند و زمینلرزه های مذکور به دلیل جنبش در راستای تک تک آنها پدید آمده باشد.

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد

مقدمه

ضایعات التهابی

سرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد.

این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیکه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد.

ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV و کلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و آکتینومایکوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیک سلولی در گروهی که مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موکوئیدی- چرکی) بوده و ارگانیسم مشخصی از کشت ترشحات قابل تفکیک است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌های سرویکس

پولیپ‌های آندوسرویکس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد که در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب کوچک بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند.

این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیرطبیعی (اغلب به صورت لکه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناکتر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویکس نمی‌باشد و در اغلب موارد کورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد که خصوصیات هر یک از آنها به نوع بافتی که درگیر می‌باشد مرتبط است.

متاپلازی سنگفرشی شایعترین نوع متاپلازیهای گردن رحم می‌باشد که در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای که اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویکس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویکس دیده می‌شود.

اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به کار می‌رود که اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویکس به حدی شایع است که عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌کنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌کند به نحوی که غدد آندوسرویکس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویکس غیرقابل افتراق می‌گردد.

سرطانهای گردن رحم

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم

50 سال قبل کارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب کشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم کاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، کولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مکان هشتم قرار گرفته است.

این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بکارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد.

نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Interaepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد که تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد.

این ضایعه سیری بطئی داشته و برای سالیان متمادی در مراحل غیر تهاجمی باقی می‌ماند در این مدت ریزش سلولهای غیرطبیعی می‌تواند تنها علامت ضایعه باشد.

مطالعات نشان داده که میزان بروز این ضایعه به میزان چشمگیری با فعالیت جنسی فرد مرتبط می‌باشد، به نحوی که تقریباً هرگز در میان زنان راهبه دیده نمی‌شود و ریسک فاکتورهای اصلی ابتلاء به این ضایعه عبارتند از:

1) سن پائین فرد در هنگام شروع فعالیت جنسی

2) داشتن شرکای جنسی متعدد

3) داشتن شریک جنسی مذکری که با شرکای جنسی متعددی در ارتباط بوده باشد.

در این ارتباط امروزه ویروس پاپیلوهای انسانی (HPV) به عنوان مهمترین فاکتور در اونکوژنیسیته ضایعات گردن رحم مطرح می‌باشد HPV یک DNA ویروس و دارای 60 تیپ مختلف بوده و امروزه به عنوان مسئول بروز طیفی از بیماریهای سرویکس از ضایعات خوش خیم مانند Condyluma acuminatum تا ضایعات بدخیمی همچون کار سینوم سلول سنگفرشی شناخته شده است. این ویروس به روش مقاربتی منتقل گردیده و بافتهای متاپلاستیک را ترجیح می‌دهد.

از بین 60 نوع مختلف این ویروس ابتلاء به انواع 44, 42, 11, 6 شایعتر بوده ولی به نظر می‌رسد آلودگی به انواع 31, 16, 18 پرخطرتر بوده و موجب بروز ضایعات درجه بالا (High grade) می‌گردد. علاوه بر ارتباط مشخص HPV با CIN و تومورهای سلول سنگفرشی امروزه شواهدی دال بر ارتباط این ویروس با سایر نئوپلاسم‌های گردن رحم مانند آدنوکارسینوم‌ها و کارسینوم‌های آدنواسکوآموس بدست آمده است.

علیرغم اینکه نقش ویروس HPV در ایجاد سرطانهای گردن رحم به اثبات رسیده است شواهد نشان می‌دهد که از خیل زنان دارای سابقه آلودگی به این ویروس (75 درصد کل زنان) تنها حدود 10 درصد به نئوپلازیهای داخل اپتیلیایی (CIN) و درصد اندکی (3/1 درصد) به کارسینوم مهاجم مبتلا می‌گردند. علاوه بر این در درصدی از موارد CIN نه تنها ضایعه به سمت کارسینوم مهاجم پیشرفت نمی‌کند بلکه ضایعه متوقف گردیده و دچار پسرفت نیز می‌گردد.

این وضعیت نشاندهنده اهمیت وجود و تجمع سایر ریسک فاکتورها نظیر سیگار کشیدن، مولتی پاریتی، فاکتورهای تغذیه‌ای و تغییرات سیستم ایمنی برای ابتلاء به نئوپلاسم‌های گردن رحم می‌باشد. در مورد اثرات OCP و سایر هورمونها مانند دی اتیل استیل بسترول روی سیر این ضایعات هنوز توافق نظر قطعی وجود ندارد.

هنگامی که پاتولوژیست در یک نمونه بیوپسی از سرویکس تشخیص CIN را مطرح نمود دیگر مسئولیت تعیین وجود یا عدم کارسینوم مهاجم با متخصصین زنان و زایمان می‌باشد که البته در مورد ضایعات درجه بالا از اهمیت درمانی فراوانی برخوردار می‌باشد.

درمان

در گذشته هیسترکتومی به عنوان تنها درمان و درمان اولیه CIN انجام می‌گرفت ولی از آنجائیکه تحقیقات نشان داده که 7/99% از دیسپلازی‌های سرویکس (شامل کارسینوم درجا) محدود به عمق 8/3 میلی‌متری سطح اپی‌تلیوم سرویکس می‌باشند، امروزه روش‌های جراحی محافظه‌کارانه‌تری برای درمان این بیماری در نظر گرفته می‌شود ولی به هر ترتیب کماکان هیسترکتومی یکی از روشهای درمانی مطرح در موارد عودکننده یا درجه بالا و گسترده این ضایعات بخصوص در مورد افرادی که تمایل به حفظ قدرت باروری خود ندارند می‌باشد.

کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم کاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه کماکان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد.

SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بکارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید کاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است.

سرطان سرویکس سیری بطئی دارد و معمولاً مدتها بدون ایجاد علامتی بالینی باقی می‌ماند به نحوی که در بسیاری موارد ضایعه طی انجام تست‌های غربالگری یا به طور اتفاقی در موارد هیسترکتومی که به علت یک ضایعه دیگر انجام گرفته یافت می‌گردد. در مراحل پیشرفته و مهاجم بیماری ایجاد الگوی عروقی غیرطبیعی و سایر تغییرات ساختاری در سرویکس مبتلا موجب بروز لکه‌بینی، خونریزی غیرطبیعی، دیس پارونی، دیزوری، و لکوره می‌گردد.

امروزه برخی مراجع پاتولوژی، SCC مهاجم را که تهاجم استرومایی آن کمتر از 5 میلی‌متر باشد در گروه مجزایی تحت عنوان micro invasive squamous cell carcinoma طبقه‌بندی می‌کنند. این ضایعات که اغلب با stage IA در سیستم FIGO تطابق دارند بیشتر مشابه درجات بالای CIN (کارسینوم درجا) بوده و از نظر سیر بالینی و نحوه درمان با مابقی کارسینوم‌های مهاجم سرویکس متفاوتند. این ضایعات تقریباً همیشه از محل یک CIN اولیه منشاء گرفته و اغلب در لبه قدامی سرویکس قرار دارند. بررسی‌های اخیر نشان می‌دهد که این گروه از کارسینوم‌های گردن رحم تنها در 1% موارد به متاستازهای لنفاوی منجر گردیده و کرایتریای اصلی برای تفکیک این ضایعات و تخمین احتمال بروز متاستاز به غدد لنفاوی حجم تومور می‌باشد.

Staging

Stage o : کارسینوم درجا (carcinoma insitu)

Stage I: ضایعه محدود به سرویکس

Stage II: ضایعه به خارج از سرویکس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار کرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد.

Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه رکتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد.

Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و رکتوم درگیر می‌باشند.

نحوه گسترش و متاستاز

کارسینوم‌های سرویکس عمدتاً به روش مستقیم به ارگانهای مجاور (رحم، واژن، مجاری ادراری تحتانی و لیگامانهای یوتروساکرال) گسترش می‌یابند ولی متاستاز غدد لنفاوی نیز رایج است اما بندرت متاستاز خونی به ارگانهای دوردست (اغلب استخوان و ریه) گزارش می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

نحوه درمان ضایعات مهاجم گردن رحم بر حسب میزان گسترش ضایعه و وضعیت عمومی بیمار می‌تواند شامل جراحی، پرتودرمانی یا ترکیبی از این دو روش باشد. ضایعات مهاجم اغلب بروش هیسترکتومی درمان می‌گردند و در ضایعات پیشرفته رادیوتراپی نیز به همراه آن انجام می‌شود.

در مواردی که یک کارسینوم مهاجم مخفی پس از عمل هیسترکتومی بطور اتفاقی کشف می‌گردد معمولاً انجام عمل مجدد رادیکال الزامی است در ضایعات پیشرفته‌ای که تحت درمان بروش رادیوتراپی قرار می‌گیرند در صورتیکه ظرف 1 تا 3 ماه اثرات بهبودی مشاهده نگردد شیمی درمانی همراه نیز در نظر گرفته می‌شود.

پیش آگهی و میزان بقاء مبتلایان عمدتاً به stage ضایعه در هنگام کشف بستگی دارد و با روش‌های درمانی موجود میزان بقاء 5 ساله برای stage I بین 80 تا 90 درصد، برای stage II 75 درصد، برای stage III حدود 35 درصد و برای stage IV حدود 10 الی 15 درصد می‌باشد.

سایر کارسینوم‌های آدنو اسکوآموس، clear cell carcinoma کارسینوم‌های تمایز نیافته در مجموع 25 درصد از کل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشکیل می‌دهند.

آدنو کارسینوم‌های سرویکس 15-5 درصد از کل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشکیل می‌دهند.

آدنو کارسینوم‌های سرویکس 15-5 درصد کل کارسینوم‌های سرویکس را تشکیل می‌دهند این میزان در زنان یهودی بیشتر است در حالیکه شیوع SCC در این گروه کمتر از جمعیت نرمال جامعه می‌باشد. برخی مراجع منشاء ضایعات SCC، آدنوکارسینوم و آدنواسکوآموس گردن رحم را یکسان می‌دانند. (Ackerman’s p.1371) ولی در مراجع دیگر سلولهای اندوسرویکس به عنوان منشاء آدنوکارسینوم‌ها معرفی گردیده‌اند. (Robbin’s pathologic basis diswase p.1053)

آدنو کارسینوم‌ها شباهت‌های فراوانی با SCC دارند ولی بنظر می‌رسد بیشتر با HPV18 مرتبط بوده و در سنین بالاتری نسبت به SCC روی می‌دهد.

کارسینوم آدنواسکوآموس (adenosquamus) دارای هر دو جزء سنگفرشی و غددی بطور همزمان می‌باشد. این ضایعات در دوران حاملگی شایعتر بوده و نسبت به سایر کارسینوم‌های سرویکس پیش آگهی بدتری دارند.

وجه مشخصه clear cell carcinoma وجود سلولهایی با سیتوپلاسم فراوان و روشن در اطراف غدد سرویکس می‌باشد. این ضایعات رایج‌ترین کارسینوم‌های سرویکس در سنین جوانی می‌باشند هر چند در هر سنی ممکن است ایجاد گردند.

بنظر می‌رسد بین بروز این ضایعه و مصرف دی‌اتیل استیل بسترول در دوران حاملگی ارتباط مشخصی موجود باشد. پیش آگهی این ضایعات نسبتاً مناسب است به نحوی که در یک تحقیق بلند مدت میزان بقاء 5 ساله و 10 ساله مبتلایان به این ضایعه به ترتیب 55 و 40 درصد بوده است.

ضایعات پاتولوژیک رحم

اندومتریت (Endometritis)

برخلاف سرویسیت که یافته‌ای رایج و کم اهمیت است، به علت نقش حفاظتی سرویکس و وضعیت آناتومیک رحم در ارتباط با آن اندومتریت بندرت رخ می‌دهد و اغلب از وجود یک زمینه مستعد کننده قبلی در بیمار خبر می‌دهد.

اندومتریت حاد اغلب بدنبال باقی ماندن اجزاء حاملگی پس از سقط یا زایمان و یا وجود جسم خارجی در رحم روی می‌دهد. این وضعیت تقریباً همیشه پس از خارج کردن بقایای حاملگی و درمان با آنتی بیوتیک‌‌های مناسب درمان می‌گردد.

اندومتریت مزمن با انفیلتراسیون لنفوسیت‌ها و پلاسماسل (Plasma cell) در رحم مشخص می‌گردد و معمولاً بدنبال حاملگی، سقط، وجود IUD در رحم، ابتلا به PID یا توبرکولوز دستگاه تناسلی ایجاد می‌گردد.

شایعترین علایم این بیماری خونریزی واژینال و دردهای لگنی می‌باشد و در صورت شک بالینی انجام کشت برای تائید، تشخیص و تعیین میکروارگانیسم مسئول صورت می‌گیرد در ااین رابطه اثبات وجود پلاسماسل (Plasma cell) مهمترین اصل تشخیصی بوده و یافتن نوتروفیل‌ها اغلب نشانه خوبی از وجود PID می‌باشد.

اندومتریت مزمن موضعی یا گسترده به همراه نکروز و متاپلازی سنگفرشی رایج‌ترین یافته در زنان دارای IUD می‌باشد در برخی مواقع التهاب از طریق لوله‌های فالوپ منتقل گردیده و منجر به بروز PID و آبسه‌های تخمدانی می‌گردد.

این گروه از بیماران اغلب با اقدامات محافظه کارانه‌ای مانند انتخاب دقیق آنتی‌بیوتیک مناسب و برطرف کردن عامل زمینه‌ای درمان می‌گردد ولی در موارد بسیار نادری که بیماری راجعه و به درمان مقام بوده یا موجب بروز عوارض جانبی (مانند آبسه‌های تخمدانی) گردیده باشد و یا فرد مبتلا تمایلی به حفظ قدرت باروری خود نداشته باشد انجام هیسترکتومی مدنظر قرار می‌گیرد.

آندومتریوزیس و آدنومیوزیس Endometriosis and Adenomysis

اندومتریوزیس به وجود بافت‌های رحمی در محلی غیر از رحم گفته می‌شود و آدنومیوزیس در حقیقت جایگزینی جزایری از بافت آندومتریال در میومتر رحم است. اگرچه هر دو ضایعه به علت وجود بافتهای رحمی در محل غیرطبیعی ایجاد می‌گردند ولی دارای پاتوژنزونمای میکروسکوپیک کاملاً متفاوتی می‌باشند.

در آندومتریوزیس بافت رحمی آتوپیک اغلب فعال بوده و هماهنگ با فازهای رحمی دچار تغییرات ساختاری می‌گردد، برعکس بافت آندومتریال آتوپیک در آدنومیوزیس از لایه بازال آندومتر مشتق گردیده و غیرفعال می‌باشد به نحوی که در فاز ترشحی رحمی تغییرات متناسب با این وضعیت تنها در یک چهارم بافت مذکور دیده شده و اغلب این بافت آتوپیک دارای نمای پرولیفراتیو می‌باشد.

از نظر علایم بالینی هر دو ضایعه موجب بروز دردهای لگنی مرتبط با قاعدگی می‌گردند که مهمترین علامت این ضایعات است و افتراق این دو را با توجه به علایم بالینی مشکل می‌سازد.

عموماً ترمیم شکستگی استخوان در یک شیوة منظم و با اجزای تشکیل دهنده مکانیکی و بیولوژیکی مناسب که در حال حاضر موجود است، دنبال می شود تکنیکهای جراحی بهبود یافته و جراحیهای پیوند زدن، به جراحان این اجازه را می دهد که شکستگی استخوان نسبتاً پیچیده را با نتیجه موفقیت آمیزی معالجه نمایند با وجود این ، برخی عارضه ها با این جراحی در بیمار رخ خواهد داد و تر

دیر جوش خوردن، جوش نخوردن دو سر استخوان شکسته ،‌بدجوش خوردن قطعات استخوان شکسته

ryll.millis and Aaron M.Jackson

 

عموماً ترمیم شکستگی استخوان در یک شیوة منظم و با اجزای تشکیل دهنده مکانیکی و بیولوژیکی مناسب که در حال حاضر موجود است، دنبال می شود. تکنیکهای جراحی بهبود یافته و جراحیهای پیوند زدن، به جراحان این اجازه را می دهد که شکستگی استخوان نسبتاً پیچیده را با نتیجه موفقیت آمیزی معالجه نمایند. با وجود این ، برخی عارضه ها با این جراحی در بیمار رخ خواهد داد و ترمیم های متعاقب شکستگی در استخوان شامل،‌استئومیلیت (عارضه عفونت مادة استخوان بوسیله میکروب چرکزا) ، شل شدن درون کاشت، ‌و عدم استحکام شکستگی استخوان خواهد بود. همه این عارضه ها ممکن است به دیرجوش خوردن استخوان ، جوش نخوردن دو سر استخوان شکسته، یا بدجوش خوردن قطعات استخوان شکسته منجر شود، و اگر قوانین ثابت سازی شکستگی در استخوان بطور دقیق دنبال نشود، ممکن است کل این سه پیامد در بیمار رخ دهد.

× شکستگی های استخوانی دیر جوش خورده و جوش نخورده

× شکستگی های استخوانی دیرجوش خورده

دیر جوش خوردن شکستگی استخوانی در مقایسه با ترمیم پیش بینی شده برای شکستگی استخوان مشابه تکنیکهای ثابت سازی مشابه، زمان گیر تر می باشد. این یک بیان مهم به نظر می رسد و هنگامی که یک استخوان دیر جوش می خورد، همیشه آشکار نمی باشد چون عامل های فراوانی در سرعت ترمیم شکستگی استخوان تأثیر می گذارند. زمان ترمیم پیش بینی شده برای جوش خوردن استخوانها، گوناگون می باشد و توسط سن و نوع جانور، محل و وضعیت شکستگی، درجه ای صدمه باعث نرم، وجود نقصان های استخوانی و نوعی از تکنیک ثابت سازی بکار برده شده³³ ، تحت تأثیر قرار می گیرد (برای نمونه، یک شکستگی عرضی از استخوان ران در یک توله سگ 4 ماهه ، نسبت به یک شکستگی معادل در سگ 14 ماهه، در ترمیم زود به هنگام اثر خواهد گذاشت). قبل از اینکه ترمیم استخوان دیرجوش خورده شروع شود، همه فاکتور باید بطور دقیق مورد مطالعه قرار بگیرند. پرتونگارها عموماً تشکیل پینه ها را با ترمیمهای بهبود آن در پرتونگارهای متعاقب نشان می دهند. (شکل 1-131) . هنگامی که ترمیم شکستگی استخوان طولانی می شود، علت آن باید تعیین و ارزیابی شود تا بتوان تصمیم گرفت که آیا درمان محافظه کار یا دخالت برای نائل شدن به ترمیم کامل استخوان، ضروری می باشد یا نه.

 

 

× شکستگی های استخوانی جوش نخورده

یک شکستگی استخوان جوش نخورده یک مشکلی است در پیشرفت ترمیم شکستگی که ظاهراً این توالی ترمیم متوقف شده است، و یک جنبش یا تکان در محل شکستگی وجود داشته است که درمان آن بدون مداخله درمان دیگر بعید به نظر می رسد³³. درمان استخوان دیرجوش خورده بر استخوان جوش نخورده مقدم می باشد و تفاوت میان آنها در رابطه با درجات آنها می باشد استخوان جوش نخورده ممکن است بر طبق فعالیت بیولوژیکی در محل شکستگی، بیشتر یا با عنوان شکستگی زیست (قابل زیست) یا غیر زیست طبقه بندی شود. این طبقه بندی به راهنمایی بیشتری در معالجه کمک خواهد کرد.

گاهی اوقات به شکستگی های جوش نخورده زیست ، همچنین عنوان جوش نخوردگیهای رگی یا واکنشی اطلاق می کنند، که از لحاظ بیولوژیکی در محل شکستگی فعال می باشند و گواهی از واکنش استخوانی و تشکیل پینه هستند، و آنها مجدداً به سه طبقه بندی دیگر بر طبق مقدار پینه های تشکیل شده تقسیم بندی می شوند.^41و33 استخوانهای جوش نخوردة بزرگ شده، اغلب در پای فیل بوجود می آید که مقدار پینه های فراوانی را دارا هستند و اغلب این پینه ها از طریق نقصان در درون کاشتها، حذف زود رس درون کاشتها، یا فعالیت بیش از حد حاصل می شوند. استخوانهای جوش نخورده ای که به مقدار متوسط بزرگ شده اند دارای پینه های کمتری می باشد و گاهی اوقات در پینه های سم اسب بوجود می آیند. استخوانهای جوش نخوردة کم تغذیه شده دارای پینه های کم و یا هیچ پینه ای ندارند، و قسمتهای انتهایی استخوان شکسته توسط بافت فیبروز و رگهای خونی به هم وصل می شوند (شکل 2-131). این استخوانهای جوش نخورده زیست ممکن است که در متمایز شدن از استخوانهای جوش نخورده غیر زیستا، به علت تشکیل پینه های کمتر مشکل تر قابل تشخیص باشند، هر چند فعالیت کمتری در محل شکستگی وجود دارد و قسمتهای انتهایی استخوانهای نزدیک به محل شکستگی، هنوز زیستا می باشند. سنتی گرافی هسته ای ممکن است نشان دهد که یک ذخیره خون نزدیک قسمتهای انتهایی شکستگی موجود می باشد (شکل 3-131) . در بررسی رادیوگرافیکی، ممکن است که یک بی قاعدگی و یک واکنش پذیری در قسمتهای انتهایی شکستگی مشاهده گردد.

استخوانهای جوش نخوردة غیر زیستا هم اندازه، غیر معمولی هستند و دارای وقفة شدیدی در ذخیرة‌خون می باشند. این استخوانهای جوش نخوردة غیرزیستا به چهار گروه طبقه بندی می شوند.^41و33

یک استخوان جوش نخوردة اختلال تغذیه ای توسط حالت کم رگ درارا بودن یک یا دو محل مسیر شکستگی تشخیص داده می شود. در یک شکستگی به حالت ساییده شده، یک تکه استخوان ممکن است که تنها یک انتهایی از محل شکستگی را ترمیم کند؛ این تکه استخوان به دلیل ذخیرة‌خون ناکافی شکاف ایجاد شده در استخوان را به قطعه استخوان اصلی دیگر وصل کند. یک شکاف در شکستگی استخوان از طریق رادیوگرافیک، قابل رؤیت است، و قسمتهای انتهایی شکستگی با سفتی (سختینگی) لبه های استخوان، به حالت برگشته در می آیند. این نمونه از جوش نخوردن استخوانی در درمان بیماران سالخورده عمومیت دارد. شکستگیهای جوش نخوردة نکروزی (مرده) دارای قطعات استخوانی بدون رگهای خونی هستند که در نزدیکی محل شکستگی بصورت سکستر (تکه استخوان مرده ای که از استخوان زنده جدا شده و در داخل نسوج باقی مانده باشد ) باقی می مانند. این شکستگی های جوش نخورده نکروزی ممکن است توسط شکستگیهای ساییده شدة‌زیاد با صدمه شدید بافت نرم، قطع ذخیرة خون،‌و عفونت اتفاق بیافتد. با این وجود، این قطعات استخوانی ممکن است از لحاظ آناتومی ، بدون هیچ شکاف شکستگی بعد از ترمیم کاهش پیدا کند (قطعاتی که بدون رگ های خونی هستند و ترمیم نمی شوند ) . از لحاظ رادیوگرافی این قطعات استخوانی دارای لبه های تیزی هستند و سفت می باشند. جوش نخوردگی استخوانی نقصان هنگامی رخ می دهد که یک نقص استخوانی بزرگ در محل شکستگی موجود باشد. این نقص معمولاً یک پیامد از ؟؟‌اولیه و یا همچنین می تواند به علت جداشدگی استخوان مرده از استخوان زنده،‌جذب مجدد، و یا حذف قطعات استخوانی در هنگام جراحی باشد. یک مقدار، نقص بحرانی در استخوان وجود دارد این است که پینه ها نمی توانند شکاف را به استخوان شکسته وصل نمایند. فورم آ÷ر از جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا یک جوش نخوردگی ناپروره ای (کوچک شدن) است. این نوع جوش نخوردگی معمولاً یک پیامد یک نمونة دیگر جوش نخوردگی استخوانی غیر زیستا می باشد. جوش نخوردگی استخوانی ناپرورده ای توسط افتی از حالت رگ دار بودن استخوانها، ضربه و برگشتن (خم شدن) قسمتهای انتهایی قطعات استخوانی، و پوکی استخوان بیان می شود.

در اثر یک تکان یا حرکت در محل استخوان جوش نخورده ، یک مفصل کاذب در محل شکستگی بوجود خواهد آمد. در میان قسمتهای انتهایی شکستگی و کپسول فیبرز پر شده با سرم،‌سختینگی های انتهایی استخوانی و تشکیل فیبررو کارتیلاژ وجود دارد. ^41و33و12 سگها ممکن است عملکردهای دست و پایی معمولی داشته باشند و این امر ممکن است یک تکان قابل ملاحظه ای در محله مفصل کاذب، به ویژه هنگامی که به محل مفصل نزدیک است ایجاد کند.

بافت شناسی شکستگیهای دیرجوش خورده و شکستگیهای جوش نخورده یک شکستگی استخوانی دیرجوش خورده، ممکن است گواهی از مراحل گوناگون استخوان سازی درون غضروفی و درون غشایی باشد که شامل بافت فیبرز، غضروف، غضروف آهکی شده، و ماتریکس استخوان معدی شده در محل شکستگی می باشد (شکل 4-131) . پنبه ها در این شکستگی روی سطوح ضریعی و آندوستیل با ترمیم درون قشری (درون پوسته ای) موجود می باشند.

مراحل مشابه ترمیم استخوانی در شکستگیها ممکن است در یک شکستگی جوش نخوردة زیستا با مقدارهای متفاوت پینه ها موجود نمی باشد. علامتی از فعالیت استخوان سازی ممکن است در قسمتهای انتهایی شکستگی موجود باشد اما هیچ ذخیره رنگی در میان شکاف شکستگی ها موجود نمی باشد. بافت فیبروز یا فیبروکارتیلاژ معدنی شده در شکاف شکستگی استخوانی باقی می ماند (شکل 5-131) . یک مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی که قسمتهای انتهایی استخوان محل شکستگی را بر می گرداند (خم می کند)

بوسیله غضروف شیشه ای (شفاف) پوشیده می شود و این غضروف ممکن است در استخوانهای جوش نخوردة قدیمی تر موجود باشد.⁵² یک فضای مفصل و یک کپسول مفصل مشخص شده با سلولهای مربوط به مایع زلالی، در این شکستگیها وجود دارد.

× علتهای شکستگی های استخوانی دیرجوش خورده و شکستگیهای استخوانی جوش نخورده علت شکستگیهای دیرجوش خورده مقدم تر از شکستگیهای جوش نخورده است. بنابراین عاملهایی که به دیرجوش خوردن شکستگیها و جوش نخوردن آنها کمک می کند،‌در هر دو مشابه هستند. برخی عاملها ممکن است در ایجاد دیرجوش خوردگی و جوش نخوردگی شکستگیها تأثیر بگذارند، که این عوامل شامل ناکافی نبودن بی تکانی شکستگی (تکان نخوردن محل شکستگی)، کاهش کم یا کنارهم گذاری استخوانهای شکسته،‌نارسائی در ذخیرة خون، عفونت و از دست دادن قطعات استخوانی می باشند.

ترمیم استخوانی نرمال ممکن است جزء ترمیم اصلی یا فرعی شکستگی استخوانی باشد. ترمیم استخوانی اصلی با تشکیل پینه های کمتر رخ می دهد و نمونه ای از ترمیم استخوانی است که با فورمهای محکم و ثابت سازی و بدون هیچ شکافی در شکستگی پیش بینی شده است. یک مقدار نسبتاً بزرگی از پینه ها،‌با ترمیم استخوانی فرعی رخ می دهد که این امر به علت بی تکانی نسبی (استحکام نسبی) محل شکستگی می باشد، و یا این مقدار بزرگ پنبه ها ممکن است با شکستگیهای ثابت سازی شده توسط جا افتادن خارجی استخوان شکسته، رخ دهد. در طی ترمیم استخوانی فرعی، آغاز ترمیم با بافتهای با تحمل کشش بالا، همانند بافت گرانولاسیون (بافت گوشت مانند در زخمها) شروع می شود.³¹ این ترمیم مقداری استحکام (بی تکانی) ابتدایی برای استخوان شکسته فراهم می کند و این در حالی است که هنوز اجازة‌حرکت در محل شکستگی بدون قطع کامل فرآیند ترمیم. به بیمار داده می شود. با وجود این ، چیزی که مهم به نظر می رسد این است که این حرکت یا تکان در محل شکستگی ، تحمل کشش بافت گرانولاسیون را افزایش نمی دهد بلکه به ترمیم تلاش رگهای رخونی برای عبور از شکاف شکستگی منجر می شود. این تکان ممکن است به شکل فشارهای قیچی کردن،‌چرخشی، و یا خم کردن در محل شکستگی باشد. همانطوریکه پیشرفت ترمیم شکستگی همانن غضروف استخوان حجم بافت پینه ها و حذف متوالی بافتهای دیگر را افزایش می دهند، بطور مؤثری ، استحکام بیشتری را برای استخوان شکسته فراهم می کنند. غضروف و بویژه استخوان قبل از اینکه دچار آسیب شوند، در حرکت یا تکان محل شکستگی، تحمل کششی کمی را دارا هستند. بنابراین ، تکان یا حرکت زیاد درمحل شکستگی سبب آسیب بافتها و صدمه به رگهای میان محل شکستگی می شود که این آسیب منجر به ترمیم کند و یا احتمالاً جوش نخوردن شکستگی می شود. یک مطالعه در مراحل اولیه ای از شکستگهیای جوش نخوردة آزمایشی، یک سری سلولهای پایة مزانشیمی متمایز شده و تحویل شدة کمتر را آشکار کرد و نشان داد که تفاوت های آنها از شکستگیهای جوش نخوردة مزمن (طولانی) جلوگیری می کند⁵.

تکانها و حرکت ها در استخوان شکسته شده، احتمالا عمومی ترین علت شکستگیهای جوش نخورده و دیرجوش خورده می باشد. در برخی از شکستگیهای استخوانی، اگر در ابتدا عمل ثابت سازی کافی برای استخوان شکسته شده بکار برده شود، به جوش خوردن این استخوان منجر خواهد شد. برای مثال، استفاده از یک قالب ریزی برای یک شکستگی وخیم ثابت سازی نشده، احتمالاً به ترمیم کندتری منجر خواهد شد در مقایسه با استفاده از فورم ثابت سازی خیلی محکم همانند استفاده از یک صفحه استخوان یا ثابت کننده اسکلتی خارجی که برای خنثی کردن نیروهای عمل کننده در محل شکستگی بکار برده می شود⁵⁴. بر عکس در عمل ثابت سازی نمی توان بار ثابت سازی شده را با استخوان تقسیم نمود یا اینکه اگر این بار خیلی سفت باشد ممکن است به ترمیم دیرجوش استخوان منجر شود^{34 و33و31}.

صدمه وارد شدن به ذخیره رگهای خونی در نتیجه یک ضربة‌اولیه یا صدمه از طریق پزشک در طی ترمیم، سبب دیرجوش خوردن استخوان شکسته شده خواهد شد. در استخوان عادی ذخیرة خون دو سوم قشر داخلی ،؟؟‌آندوستیل است و این ذخیرة خون بصورت گریز از مرکز منشعب می شود³⁴. ذخیره خون سه قشر خارجی در استخوان عادی از طریق ضریع استخوان ناشی می شود. هنگامی که ذخیرة خون در اثر شکستگی قطع می شود، ذخیره خون رگی در استخوان تغییر می یابد. ذخیره رگی (همان ذخیره خونی که رگ در ابتدا داشت) اولیه برای ترمیم استخوان شکسته مورد نیاز می باشد که این ذخیره از اطراف بافتهای استخوانهای اضافی اطراف مثل ماهیچه ها بوجود می آید. چون بیشتر ذخیرة‌خون برای ترمیم محل شکستگی،‌از بافتهای استخوانی اضافی، زبردستی (جاانداختن در رفتگی ها ) جامع و گرفتن خون از بافتهای نرم ، حاصل می شود. به ویژه در مناطقی با اتصال محکم ماهیچه ای ،‌ممکن است در قطعه هایی از استخوان قطع (پارگی) جریان خون و ترمیم دیر جوش صورت بگیرد³¹. اهمیت ذخیره خون در بافتهای اطراف و استخوان، توسط توسعة تکنیکهای آشکار محدود و مختوم برای ترمیم شکستگیها، بویژه شکستگیهای با یک درجة زیاد صدمه پارگی در نتیجه ضربه اولیه، مورد تأکید زیاد قرار گرفته است.

استخوان علیل و ایجاد عارضه در بیمار احتمالاً ممکن است از شکستگی جوش نخورده و یا استخوان دیرجوش خورده ناشی شود. در یک بررسی آشکار شد از حدود 825/2 استخوان شکسته شده، حدود 4/3% از استخوانها جوش نخورده باقی مانده اند. ناحیة‌درون شعاع و استخوان زند زیرین بیشتری درجه از جوش نخوردگی را داشتند (%6/40) و به دنبال آن استخوان ران (5/38%) ،‌استخوان بار و (5/12%) ،‌و استخوان درشت نی (%2/4) ، بیشترین جوش نخوردگی ها راشامل شده بودند. بالاترین عمومیت ، جوش نخوردگیها در سگهای 2 تا 7 ساله حدود (%49) و در سگهای 7 الی 14 کیلوگرمی حدود (%4/34) بود. ذخیرة‌خون اصلی در یک استخوان حتمی و در استخوان بعضی گونه های سگها ممکن است کمتر از حد مطلوب باشد. برای مثال در گونه هایی از سگهای کوچک در مقایسه با گونه هایی از سگهای بزرگ، تراکم (چگالی )‌ رگ در قسمت انتهایی محل پیوند متافیری – دیافیزی ناحیة‌درون شعاعی افزایش یافته است⁵. همچنین در این ناحیه در مقایسه با استخوانهای دیگر مثل استخوان هیچگاهی ، بافتهای نرم حداقل در ؟؟ استخوان درون شعاعی وجود دارند. این عاملها در سگهای کوچک ممکن است منجر به میزان نسبتاً بالایی از جوش نخوردگی در استخوان درون شعاعی انتهایی و استخوان زند زبرین شود (شکل 6-131)^50و31. کالبد شکافی فراوان بافت نرم در اطراف این شکستگیها به ذخیرة رگها صدمة زیادی وارد خواهد کرد و ترمیم آنها به تأخیر خواهد انداخت و یا اینکه باعث قطع جریان خون از استخوانها بطور همیشگی خواهد شد. در این موارد، بطور ویژه ای این امر با اهمیت خواهد بود که در محل شکستگی عمل ثابت سازی کافی انجام دهیم تا از کشش بافتها در طی ترمیم پیش بینی شدة طولانی مدت ممانعت به عمل بیاید.

عفونت محلی بافتهای نرم یا عفونت ماده استخوان بوسیله میکروب چرکزا ممکن است منجر به نکروز (بافت مردگی) و ترمیم دیرجوش شکستگی شود⁴¹. تکنیکهای جراحی و پالوده شدة مناسب ممکن است بروز شکستگیهای جوش نخورده را در اثر عفونت کاهش دهد. در یک مطالعه تعداد شکستگیهای جوش نخورده به علت عفونت، حدود 2/0% از کل شکستگیهای جوش نخورده را تشکیل دادند². با وجود این، شکستگیهای باز نسبت به شکستگیهای جوش نخورده را تشکیل دادند². با وجوداین، شکستگیهای باز نسبت به شکستگیهای بسته، بروز بیشتری از جوش نخوردن و دیرجوش خوردن استخوانی را دارا هستند و باید توجه ویژه ای در معاجله این شکستگیها صورت گیرد. با این وجود، این شکستگی ها می تواند با وجود عفونت نیز ترمیم شوند ولی ممکن است که این ترمیم به خاطر عفونت و یا در نتیجه تباهی (استخوان کافتی) استخوان و شل شدن درون کاشتها با تأخیر صورت بگیرد^40و33.

باکتریها و پاسخهای التهابی ،‌pH را تغییر می دهند و آنزیمها و اجزای تجزیه کننده تزئین را بوجود می آورد که این اجزاء از قطع جریان خون در استخوانها و بافت مردگی جلوگیری به عمل می آورند²⁸.

کاهش حالت رگ دار بودن استخوانها، از تشکیل پینه ها ممانعت به عمل می آورد و ترمیم شکستگی را یا کند و یا اینکه متوقف می کند.

کاهش فراوان قطعات استخوان شکسته شده یا وجودی از شکافهای بزرگ در محل شکستگی، به علت کاهش استخوان در اثر ضربة اولیه و یا به علت جداسازی استخوان مرده، ممکن است به شکستگی جوش نخورده و یا دیرجوش خورده منجر شود^41و33و31. بافتهای نرم اطراف ممکن است همچنین در شکاف میان قسمتهای انتهایی شکستگی و تشکیل پینه های مقاومت کننده در مقابل جریان متناوب، درون گذاری شوند. نظریه Key بیان کرد که یک نارسایی بزرگ بخش استخوانی، به اندازه 5/1 برابر قطر دیافیز، ظرفیت بافت ترمیم شدة استخوانی را در اسکلت سگهای بالغ فاتر نشان می دهد و این امر منجر به جوش نخوردگی استخوان یک نقص mm21 در استخوان ران سگها به یک جوش نخوردگی ناپروره ای ، علی رغم ثابت سازی با صفحة استخوانی ، ترمیم بصورت کند انجام می گیرد و نظریة Key ظرفیت بافت ترمیم شدة استخوانی در گربه را بصورت بالا برآورد کرد^?47. این راهنمایی در تعیین ترمیم، برای شکستگی هایی با استخوانهای از دست رفته،‌مفید می باشد. در شکستگیهایی که در آنها نقص های استخوانی بزرگ و یا صدمه های فراوانی از بافتهای نرم وجود دارد، پیوندهای استخوانی ممکن است از ترمیم دیرجوش شکستگیها ممانعت به عمل بیاورند¹⁶.

طرحهای ثابت سازی استخوان ممکن است در پیشرفت ترمیم شکستگی مؤثر باشد. صفحه های استخوانی ممکن است بطور مستقیم از جریان متناوب خون به پروتئین قشر موجود در زیر صفحه، ممانعت به عمل بیاورند⁴¹. اثر طرحهای ثابت سازی ابتدایی به طور کافی در برابر چرخش استخوان و خم شدن آنها مقاومت به عمل نیاورد، در استخوان شکسته حرکت یا تکان ایجاد می شود و این امر منجر به کند شدن ترمیم خواهد شد. کاربرد نامناسب از طرحهای ثابت سازی، ترمیم استخوان شکسته را کند خواهد کرد. سیم فلزی اتصال دهنده دو انتهای استخوان شکسته از عمومی ترین درون کاشتهای ارتوپدی است که بصورت نامناسب در بیماران بکار برده می شود. اگر یک سیم اتصال دهندة شل، بصورت خیلی نزدیک، به خط شکستگی قرار بگیرد، ممکن است باعث تکان یا حرکت در استخوان شده و از ترمیم آن جلوگیری نماید. سیم هایی که بطور کافی محکم نمی شوند و به حالت شل در بدنه استخوان بالا و پایین می روند، ذخیره خون اضافی استخوان را گرفته و از ترمیم شکستگی ممانعت به عمل می آورند.

وضعیتهای سوخت و ساز نیز ممکن است ترمیم شکستگی را به تأخیر بیاندازد²⁸. بعضی وضعیتها مثل پرکاری تیروئید ثانوی تغذیه ای پر کاری تیروئید و کلیوی،‌سبب ناموزانه شدن کلسیم و فسفر در استخاونها شده و ترمیم استخوانها را به تأخیر می اندازد. پرکاری تیروئید ، می تواند جذب کلسیم و حذف کانی آن را در استخوانها را تغییر داده و تشکیل پینه ها را به تأخیر بیاندازد و همچنین از برگرداندن سلولهای پیش ساز به اسئوبلاست (استخوان تنده)، جلوگیری به عمل بیاورد. پرکاری تیروئید، بیماری بیماری کلیوی، و بیماری کبد نیز همچنین ممکن است ترمیم استخوان شکسته را به تأخیر بیاندازند. ترمیم شکستگی استخوان ممکن توسط معالجه با عاملهای کورتیکواستروئید و ضد سرطانی نیز تأخیر بیافتد.

علائم بالینی و تشخیص شکستگیهای جوش نخورده و شکستگیهای دیر جوش خورده بیمارانی با ترمیم شکستگی استخوانی دیرجوش خورده ، ممکن است مواردی همانند مقداری درد در هنگام لمس محل شکستگی،‌جلاقی، آتروفی (کوچک شدن) ماهیچه ها، کاهش دامنة حرکت در مفاصل بالا و پایین شکستگی ، و در بعضی موارد، عدم استحکام استخوانهای قابل لمس در محل شکستگی، را تجربه نمایند. به طور کلی ، وجود عفونت در محل شکستگی ، سبب درد بیشتر در هنگام معاینه (لمس) می شود، و تخلیه مواد چرکزا، نزدیک محل شکستگی ممکن است بسیار چشمگیر باشد. سگها هنگامی که ترمیم شکستگی استخوانی اشان پیشرفت می کند و محل شکستگی اشان ثابت سازی می شود ، درمان بالینی روی آنها انجام می شود.

تشخیص قطعی یک شکستگی استخوانی دیرجوش خورده، دشوار می باشد. رادیوگرافها در فاصله 4 تا 6 هفته انجام می شوند و فعالیت استخوان سازی پیش رونده و ترمیم استخوان شکسته را نشان می دهند، با وجوداین فرآیند نسبت به چیزی که پیش بینی می شود کندتر است. تغییرات رادیوگرافی ممکن است شامل جذب مجدد استخوان اولیة قسمتهای انتهای شکستگی شود و همچنین ممکن است شامل واکنش استخوان ضریعی، تشکیل پینه های ضریعی و آندوستیل و در آخر شامل اتصال پینه ها شود. سنتی گرافی هسته ای، شدت فعالیت بیولوژیکی را در قسمتهای انتهایی شکستگی، با آمیزشی از فعالیت، همانند اتصال پینه ها در شکاف شکستگی نشان می دهد⁵¹.

علائم بالینی نشان داده شده در بیمارانی با شکستگیهای جوش نخورده، مشابه علائم بالینی مشاهده شده در شکستگیهای دیرجوش خورده می باشد. در محل این شکستگی ها ممکن است تکان و حرکت بیشتری باشد و بیماران ممکن است درد کمی را در آن زمان احساس کنند. آترفی ماهیچه ها (کوچک شدن ماهیچه) عموماً در این شکستگی ها ادامه می یابد و درجاتی از تغییر اندامهای جنبشی معمولاً ضعیف است. ولی بیمارانی با یک استخوان جوش نخوردة فرض و با یک مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی، ممکن است دارای اندامهای جنبشی با عملکرد مناسب و متعادل باشند¹². چون شناسایی زودهنگام مفصل کاذب ایجاد شده در محل شکستگی دشوار می باشد، بنابراین تشخیص آن معمولاً با تأخیر انجام می شود، و گاهی اوقات این تأخیر منجر به بیماری بافتهای نرم اطراف استخوان و مفصل ها می شود.

تشخیص یک شکستگی جوش نخورده ممکن است براساس شیوة خاص رادیوگرافی در هر نمونه از استخوان جوش نخورده باشد. همچنین هیچ پیشرفتی از ترمیم شکستگی در طی یک دورة سه ماهه دیده نمی شود و یک شکاف شکستگی همچنان باقی می ماند. شکستگیهای جوش نخورده زیستا دارای مقدارهای گوناگونی از پینه ها در محل شکستگی می باشند، ولی این پینه ها در محل شکستگی به هم متصل نیستند. یک مفصل کاذب در محل شکستگی ممکن است در موارد مزمن بوجود بیاید. سختینگیهای برگردانده شده قسمتهای انتهایی شکستگی، یا آترفی (کوچک شدن) قطعات استخوانی در قسمتهای انتهایی ، ممکن است با کاهش تشکیل پینه ها در مواردی از جوش نخوردگیهای غیر زیستا مشاهده گردد. در استخوانهای باقیمانده ممکن است استئوپن (osteopenia) بوجود بیاید. جداشدگی استخوان مرده و یا قطعات استخوانی بدون رگ ممکن در این استخوانهای جوش نخورده مشاهده شود، این استخوانها معمولاً تراکم های شعاعی (radiodense) با لبه های تیز هستند. در این شکستگی ممکن است علائمی از طرحهای ثابت سازی ناکارآمد و دارای نقص مشاهده شود. رادیوگراف فشار یا ضربه ممکن است عدم استحکام را در محل شکستگی نشان دهد. همچنین، سنتی گرافی هسته ای می تواند زیستایی و غیرزیستایی شکاف شکستگی را آشکار کند. جذب سنج انرژی مضاعف پرتوی X با یک حساسیت بالا و مقدار پیش بینانة منفی بالا، 8 هفته بعد از استخوان برداری از استخوان درشت نی،‌می تواند استخوانهای جوش خوردة نرمال را از استخوان جوش نخوردة آتروفی (کوچک شده)‌تشخیص دهد و این امر ممکن است در شکستگیهای خود بخودی،‌مفید باشد²⁴. معالجه شکستگیهای دیر جوش خورده و جوش نخورده براساس ویژگیهای بیولوژیکی و بیومکانیکی آنها می باشد (شکل 7-131)

× درمان شکستگیهای اسخوانی دیرجوش خورده

شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده غیر عفونی:

درمان شکستگیهای استخوانی دیرجوش خورده، به سوی عوامل زیربنای وابسته می باشد. بیشتر شکستگیهای جوش خورده با تأخیر،‌نیازمند مداخلة جراحی نمی باشد. زمان زیاد برای ترمیم شکستگی ها گاهی اوقات لازم می باشد مخصوصاً، اگر شواهد بالینی و رادیوگرافی دلالت بر ترمیم پیش روندة شکستگی داشته باشند. زمان زیاد لازم برای ترمیم شکستگی ممکن است منجر به خستگی بیمار و نقصان در درون کاشتها شود، و این درون کاشتها در هر زمان از معاینة بیمار، باید بررسی شوند.

یک نقص جزئی یا کامل در عمل ثابت سازی استخوان های شکسته، ممکن است نیازمند تعویض درون کاشتها و یا برخی شکلهای دیگری از ثابت سازی باشند. اگر ثابت سازی محل شکستگی مشکوک به نظر برسد، کاربرد دقیق از طرحهای ثابت سازی دیگر، مثل ثابت کنندة اسکلتی خارجی در محل شکستگی کمتر مختل کننده به نظر می رسد و ممکن است منجر به ترمیم سریع شکستگی شود. میخ های ثابت سازی می توانند در بیرون محل شکستگی قرار داده شوند تا از قطع ذخیرة خون جلوگیری به عمل بیاید. کاهش تدریجی سختی قالب،‌کیفیت ترمیم را توسط افزایش فشار در استخوان، بهبود می بخشد.

نقصان کاتاستروفیک (catrastrophic) در طرحهای ثابت سازی استخوان و در رفتگی محل شکستگی، نیازمند ترمیم شکستگی است. قراردهی پیوند استخوانی مشبک و اسفنجی خودزا و یا ماتریکس استخوانی با مواد معدنی کم در محل استخوان شکسته در زمان جراحی، ترمیم استخوان شکسته را تسریع خواهد کرد. شناسایی و درمان هر یک از بیمارهای پزشکی زیربنایی یک محیط بسیار مساعد، برای ترمیم شکستگی استخوان فراهم خواهد کرد.

× شکستگیهای استخوانی دیرجوش خوردة عفونی

اصول مشابهی در معالجه شکستگیهای استخوانی دیرجوش خوردة غیر عفونی و شکستگیهای عفونت یافته وجود دارند، اما در شکستگیهای عفونت یافته، علاوه بر ترمیم شکستگی، عفونت نیز باید معالجه شود. اثر هیچ علامتی از شل شدن درون کاشتها و یا تشکیل استخوانهای مرده، وجود نداشته باشد، ولی علائم رادیوگرافی و بالینی از وجود عفونت در مادة استخوان خبر دهند، درمان محل عفونت یافته انجام خواهد شد. استفاده از میله های برداشتی سطحی از مسیرهای وسیلة تخلیه عفونت یافته انجام خواهد شد. استفاده از میله های برداشتی سطحی از مسیرهای وسیلة‌تخلیه عفونت، اجتناب خواهند شد چون این میله ها اغلب شامل آلوده کننده های پوستی هستند و ممکن است به انتخاب نامناسبی از آنتی بیوتیکی ، منجر شوند. آسپراسیون (مکیدن بوسیله هوا) سوزی بسیار کوچک در محل شکستگی،‌ممکن است برای گردآوری نمونه برداری از درمان بکار برده شود. تا ترمیم کامل شکستگی،‌یک آنتی بیوتیک باکتری کش به بیمار داده خواهد شد. اگر عمل ثابت سازی شکستگی در حد کافی صورت بگیرد،‌و اگر ذخیره خون کافی، و اجرای مناسبی از آنتی بیوتیکهای ضد میکروب، وجودداشته باشد، بنابراین برخی از شکستگیهای عفونت یافته ترمیم خواهند شد. طرحهای ثابت سازی استخوان شکسته شده، بعد از نائل شدن پیوندهای استخوانی ، کنار گذاشته شدند.

اگر جداشدگی استخوان مرده در محل شکستگی موجود باشد و یا اگر نقصانی در درون کاشتها رخ دهد، از این رو عفونت مادة استخوانی، بصورت جراحی معالجه خواهد شد. میله برداشت برای سیتولوژی (یاخته شناسی) و درمان و بررسی حساسیت بکار برده می شود و محل شکستگی را بصورت فراوان می دهد. اثر بافتها به حالت نکروز یا بافت مرده درآمده باشند و یا اگر محل شکستگی بصورت کافی نتواند بافتهای مرده را ضد عفونی کرده و حذف نماید، بنابراین محل شکستگی ممکن است بصورت باز ترک شود و همان گونه بصورت باز ترمیم خواهد شد. جداسازی بافتهای مرده توسط وسیلة تخلیه، ممکن توسط زخمهای بسته و یا توسط زخمهای باز انجام شود. برای انجام عمل تخلیه، زخم بطور متناوب مسدود خواهد شد. بعد از اینکه عمل تخلیه انجام شد، یک پانسمان مناسب برای زخم انجام می شود. در بیشتر موارد، زخم ممکن است با کارگذاشتن یا بدون کارگذاشتن یک وسیلة تخلیه، ضدعفونی، پرداخته و مسدود شود. یکی از فایده های ضد عفونی کافی و انسداد زخم اولیه، این است که یک پیوند استخوانی مشبک و اسفنجی ممکن است زیر بافت متراکم استخوان بکار برده شود. اثر شکستگی استخوان بصورت یک زخم باز ترمیم شود و یا اثر یک نقصان در عمل ثابت سازی استخوان رخ دهد. و در نتیجه عمل ثابت سازی دیگری مورد نیاز باشد، ثابت سازی اسکلتی خارجی برای مستحکم کردن استخوان شکسته ، مورد ملاحظه قرار خواهد گرفت. این طرحها بطور کارآمد، شکستگی را در بیشتر موارد مستحکم خواهند کرد و امکان جایگزینی میخ های ثابت سازی را بیرون از محل شکستگی خواهند داد و در نتیجه زخم به درمان نائل خواهند شد. درمان آنتی بیوتیکی مناسب به محض ممکن براساس نتایج سیتولوژی (یاخته شناسی)‌در بیمار اقدام خواهد شد. هنگامی که درمان قطعی و نتایج حسیاستها تشخیص داده شد، در صورت لزوم، آنتی بیوتیکها برای درمان شکستگی ممکن است تغییر پیدا کنند.

در یک بررسی ، سگهایی با عفونت مادة‌استخوانی و جداشدگی استخوان مرده در قطعات بزرگی از استخوان پوسته ای، با پیوند تأخیری استخوان درشت نی معالجه خواهند شد. همة محلهای شکستگی که در نمایش اولیة استخوانی، غیر مستحکم بودند، با جداشدگی استخوانهای مرده، یک کسر موازنه (کمبود) بزرگ در استخوان ها بوجود خواهد آمد. محلهای شکستگی بصورت موفقیت آمیز، توسط ضد عفونی، حذف استخوانهای مرده، پیوند استخوانی اسفنجی و مشبک، عمل ثابت سازی محل شکستگی با ثابت کننده های اسکلتی خارجی، و تخلیه عفونت زخم مربوطه، درمان خواهد شد. با این وجود، استخوان درشتنی شکسته شده در یک حیوان، سبب تشدید ناگهانی عفونت استخوانی، و استفاده دوباره از یک ثابت کننده خارجی و تحریک الکتریکی مستقیم رایج خواهد شد که این عوامل منجر به پیوند استخوانی می شوند.

در تشکیلات اداری و کشوری و گاه لشکری، همواره وزیر نقش اول را ایفا کرده است در طول تاریخ ایران وزارت، مهمترین رکن اداره کشور محسوب می‌شد چه در دورانی که ایرانی بر ایران حکومت می کرد و چه زمانی که مهاجمان بر این آب و خاک حکمرانی کردند،‌ همه به کمک وزیران کاردان بوده و اگر حاکمی از برکت وجود وزیر شایسته محروم بود به طور حتم عمر دولت او نیز کوتاه بود

مقدمه

در تشکیلات اداری و کشوری و گاه لشکری، همواره وزیر نقش اول را ایفا کرده است. در طول تاریخ ایران وزارت، مهمترین رکن اداره کشور محسوب می‌شد چه در دورانی که ایرانی بر ایران حکومت می کرد و چه زمانی که مهاجمان بر این آب و خاک حکمرانی کردند،‌ همه به کمک وزیران کاردان بوده. و اگر حاکمی از برکت وجود وزیر شایسته محروم بود به طور حتم عمر دولت او نیز کوتاه بود و اگر رعیت در آرامش و کشور در ثبات قرار می گرفت در سایه تدبیر و کفایت وزیر بود.

همه حکومت های بزرگ ایران چه در قبل از سلام و چه بعد از اسلام، جملگی وزرای مدبری را به خود دیده اند. آخرین ایشان، قبل از هجوم فعول ، سلجوقیان بودند که با کمک وزاری کاردان توانستند یکی از بزرگترین امپراطوری‌ها را در زمان خود به وجود آورند و به وسیلة همین وزرا توانستند آن قلمرو وسیع را اداره کنند. شاید یکی از دلایل افول زود هنگام و سریع خوارزمشاهیان تهی بودند حکومت ایشان از وزرای با کفایت بوده باشد. چنگیزخان و جانشینانش نیز به این نکته واقف بودند، حضور دیوانیان و وزراء ایرانی در دربار مغولان و همراهی ایشان در ادارة‌ قلمرو وسیع مغولان بدون شک بنا به درخواست مهاجمان بود.

البته به طور مسلم مغولان نیز به این موضوع آگاه بودند که کار ملک داری با جنگ آوری جداست و معلوم نبود که یک جنگاور خوب بتواند اداره کنندة‌ خوب هم باشند.

مغولان فاتحان و جنگجویان خوبی بودند، اما تسلط ایشان بر امور کشوری هرگز بر پایه امور لشکری نمی رسید به همین دلیل بود که خود را بی‌نیاز از داشتن وزرای بر امور کشوری هرگز به پایه امور لشکری نمی‌رسید به همین دلیل بود که خود را بی‌نیاز از داشتن وزاری توانمند و با کفایت از میان مغلوبین متمدن، نمی دیدند. از همین رو ایرانیان دیوانسالار نیز مشتاق آن بودند که به خدمت مغولان در آیند، و به تعبیر دیگر ایرانیان در دوران بعد از اسلام در رویارویی با عنصر بیگانه هر گاه از شمشیرکاری ساخته نمی‌دید جنگ قلم را آغاز می کرد و همواره از این نبرد پیروز بیرون می‌آمد. و این جنگ قلم نه برای آنکه سرعت تسلط ایشان را بیشر سازد بلکه خواهان آن بودند تا با ورود به دستگاه ایشان جلو ویرانی بیشتر سرزمینهایشان را بدست مهاجمان بگیرند.[1]

از همین رو، وزیر ایلخان به تناسب کاردانی و سیاست خود و اعتماد ایلخانان به ایشان از قدرت بسیاری برخوردار بودند و ثروت فراوان اندوختند و در نتیجه، محسود نزدیکان و رقیبان و هدف توطئه‌های فراوان می شدند چنانکه جز یکی از آنها همه به کین دشمنان و تیغ ایلخانان گرفتار و کشته شدند.[2]

اهمیت وزیر به وظایف او

در دوران اشغال نظامی ایران (616- 651 هـ.ق) حکام اعزامی مغول با یاری دیوانیان و وزرای ایرانی توانستند ادارة‌ کشور را بدست گیرند و حکام مغول در این دوره تنها نقش ناظر را داشتند. وزارت در عهد ایلخانی بیش از دوران دیگر تاریخ ایران دچار فراز و فرودهایی است، مقام و مرتبة‌ وزیر در نزد مغولان بسیار شکنند» به نظر می‌رسد و به قول وصاف: «حقوق پنجاه سالة ‌خدمت ایشان گاه با تهمت مفسدی زیر پا گذاشته می شد.[3]»

ظاهراً انتخاب وزیر با توجه به سابقة وی و یا پیشنة خانوادگی او انجام می‌گرفت و بیشتر وزاری این دوره با توجه به سابقة قبلی خود در امر حکومت به وزارت انتخاب می شدند، و وظایف وزیر در این عهد به قول نخجوانی آن بود:

«مهمات خزانه وجوه خزانه و حضور لشکریان احتیاج افتد مجموع مدیر و مرتب باشد.»[4]

بنابراین اولین وظیفة وزیر رسیدگی به امور مالی مالی بود که باید به نظم کشیده می‌شود تا بتواند از عواید آن چرخ بزرگ نیروی نظامی را ، که رکن اساسی را در تشکیلات حکومتی دارا بود به گردش در آورد. گر چه امور نظامی را به امرای سپاه واگذار می کردند اما تأمین بودجه لازم برای این نیرو از وظایف وزیر محسوب می شد. به شکلی که این نیور باید همیشه آمادگی لازم را برای رزم دارا باشد و این مهم بدون توجه به تأمین مالی سپاه مقدور نبود. علاوه بر این هر وزیر دارای یک دیوان و دفتر بود که در منزل خود نگهداری می کرد و هنگامی که منصوب می شد این دیوان و دفتر ار به وی واگذار می کردند و هر گاه معزول می شد از خانه وی خارج می‌کردند.[5]

ظاهراً وزیر امور مربوط به خود را توسط «نوابش» در نقاط مختلف کشور به انجام می‌رسانید. این امور توسط احکامی که مستقیماً از سوی وزیر به نواب خود در ایالات ارسال می‌شد، اجرا می گردید. به این احکام «پروانچه» گفته می شد و برای آنکه صحت حکم بر حاکم محل اثبات شود و به «علامت آل تمغا موشع می‌گردید.» [6]

نظارت بر کار نواب و حکمان ایالت و ولایت را وزیر از طریق «منهیان» انجام می‌داد منهیان تنها در مقابل سلطان و وزیر پاسخگو بودند و تنها از سوی آنها به نواحی اعزام می‌شدند.[7] چنانچه از سوی نواب و حکام تعدی بر مردم انجام می گرفت و یا در وصول عبارتی دیگری وزیر بخشی از وظیفه نظارتی خود را به وسیله ایشان انجام می داد.

در مکتوبی که رشیدالدین فضل‌الله بر فرزند خود امیر محمود حاکم کرمان، به جهت اهالی بم نوشته آمده که:

« . . . غرض از تسطیر این تحریر و تدوین این تقریر آن بود که منهیان اخبار بگوش ما رسانیدند که بر اهالی و متوطنان بم آن فرزند دست تغلب دراز کره و ایشان را در بوته آز و بر آتش نیاز می گذرارند و به سبب تفاوت و تکالیفات دیوانی و تواتر حوالات سلطانی و واسطة قلان و قبجور و چریک و اخراجات متفرقه متسأصل شده‌اند و لشکر هجوم بر ایشان هجوم آورده . . . »[8]

انتطاب مقامات مختلف دیوانی و روسای دواوین گوناگون قاعدتاً باید توسط وزیر انجام می‌گرفت، اما در این دوران به دلیل نوسانان مقام و قدرت وزیر این عمل در عهد هر یک از ایلخانان به طور متفاوت انجام پذیرفت هر گاه وزیر دارای قدرت و توانایی فراوان بود کلیه انتطافات پس از خود را شخصاً انجام می داد و هر گاه ایلخان و گاه امیرالامرا که در این عهد رقیب وزیر محسوب می شد – قدرتمند بودند، این وظایف را آنان انجام می‌دادند.

وزای ایرانی دورة مغول:  

محمود یلواج:

اولین وزیر ایرانی که به خدمت چنگیزخان در آمد، محمود یلواج بود. محمود یلوج پس از چندی بندگی در نزد چنگیز به عنوان نمایندة‌ خان به منظور ایجاد روابط بازرگانی با خوارزمشاه به ایران فرستاده شد، نتایج این سفر در ابتدا موفقیت آمیز بود، با کشته شدن بازرگانان و تیرگی روابط محمود یلواچ بار دیگر به ایران فرستاده شد تا مانع بروز جنگ گردد، ولی این بار بی نتیجه بازگشت، سومین سفارت وی پس از جنگ بین طرفین بود، آنگاه که چنگیز به ایران آمد خواستار آن بود تا بین ترکان خاتون و فرزندش اختلاف اندازد و مادر را با خود موافق سازد، محمود یلواج نزدیک ترکان خاتون فرستاده شد که البته این رسالت نیز بی نتیجه بود.[9] چنگیزخان محود را تربیت نمود و شغل وزارت بد و تفویض کرد و پس از وفات چنگیز اوگتای تا آن نیز منصب وزارت را به او واگذار کرد.[10]

مسعود بیک بن محمود یلواج:  

پس از مرگ محمود یلواج منصب وزارت به فرزند او مسعود بیک واگذار شد مسعود بیک در عهد گیوک و منگو جانشین منصب پدر بود. او در زمان وزارت خود به عمران و آبادی‌ پرداخت، مسعود بیک در دوران وزارت خود توانست با آگاهی و کارآزمودگی خود از ویرانیهای جدید جلوگیری کند و تا اندازه‌ای تحریکات و دسیسه‌های اقوام گوناگون را خنثی نماید. و با جلب اعتماد امپراطور به تجدید بنا و ترمیم ویرانیهای شهرهای شرقی ایران بپردازد، و او در زمینه عمران و آبادی موفقیتهایی کسب نمود. مسعود بیک در امور سیاسی این دوره نقش مهمی بر عهده داشته همانگونه که غیاث الدین بن همام دین دستور الوزراء[11] به آنها پرداخته است.

امیر احمد بناکتی:  

در عهد قوبیلای قاآن یکی از چهار وزیر او یک ایرانی به نام امیر احمد بناکتی بود که ظاهراً قاآن نظر وی را بر دیگر وزراء برتری داد. به نوشتة‌ رشیدالدین فضل الله در (دستور الوزراء) :

امیر احمد فنالتی وزیر قاآن و شخصی به نام ختائی کاو فنچاق نام هم وزیر بود، چون امر احمد اعتباری تمام داشت، و را شو فنچان می‌گفتند، یعنی وزیر بیدار و شو لقب فنچانان بزرگ- و کاو فنچان اتباع بسیار داشت و بر امیر احمد حسد می‌برد.[12]

از همین رو منتظر فرصت بودند تا او را از میان بردارند و این فرصت در زمانی که قوبیلایی قاآن از شهر بیرون رفته و وزراء را در شهر گذاشته بود به دست آمد. وزیر ختائی با متعابعات خویش مقرر کرد که امیر احمد را خفیفه از میان برگیرند ولی رکابدار امیر احمد را از این حادثه خبردار کرد، امیر محمد نیز از شهر بیرون رفت ولی در اثنای راه وزیر ختائی به او رسید، و مقارن این حال ایلجیان قاآن رسیدند و او را از چنگ وزیر ختائی خلاصی دادند و او را به خدمت قاآن بردند و بین آنها مذاکراتی صورت گرفت:

«امیر احمد که با طبقی سپاه پر مروارید و کاردی در میان و ترغوی سرخ بر آن پوشیده به خدمت تا آن برد، قوبیلای از وی پرسید که غرض از این چیست؟ امیر احمد زانوزده عرضه داشت که در بدایت حال که بندگی قاآن اختیار کردم ریش من مانند این طبق سیاه بود و در خدمت و کوچ دادن مانند مروارید سفید گشت، و اکنون وزیر ختائی می‌خواهد به کارد حلق مرا مانند این ترغوسرخ گرداند.»[13]

پس از آن همراهان امیر احمد نیز به این امر شهادت دادند از همین رو پادشاه دستور داد تا وزیر ختائی را دستگیر نمایند ولی او گریخته و به قلعه‌ای که در تصرف گماشتگان حاکم ما چین بود پناه برد و همین امر باعث شد تا با کمک او قلعه محاصره شد و پس از چندی به تصرف تا آن درآمد و از همین رو وزیر ختائی دوباره منصب وزارت را به شراکت امیر احمد بدست گیرد. ولی پس از 9 سال مجدداً بین آنها اختلاف پیش آمد و این بار او موفق شد تا با کمک شخصی از متألها ختائی که مریدان بسیار داشت او را از میان بردارند.

وزاری عهد ایلخانان:  

سیف الدین بیکچی:

اولین وزیر هلاکو، که اطلاعات بسیار کمی دربارة وی داریم، امیر سیف الدین بیتگچی بهادر بن عبدالله خوارزمی است، وی از هنگام ورود خان به ایران (653 هـ.ق) تا سال 661 هـق. که به علت سعایت مخالفان کشته شد سمت وزارت وی را دارا بود.

سیف الدین بتکچی که در محرم سنة‌661 با خواجه عزیز عامل گرجستان و خواجه مجدالدین تبریزی به یاسا رسد. [14]

خواجه شمس‌الدین محمد جوینی:

پس از مرگ سیف الدین بیتکچی هولاکوخان در سال 661 هـ. ق وزارت خود را تحت عنوان «صاحب دیوان ممالک» که در حقیقت همان منصب وزارت بود به شمس الدین جوینی واگذار کرد، توجهی که شمس الدین محمد به امور اداری و دینی ایران نمود تأثیر شگرفی بر اوضاع آشفته آن زمان داشت، با توجه به اینکه هلاکوخان در امور حکومت مطلق العنان بود. اما جوینی توانست بر کارهای مملکتی تسلط کامل یابد و به گفتة‌ رشیدالدین فضل الله: «دست او در حال و عقد و تربیت و ضبط امور ملکت قوی و مطلق گردانید»[15]

و به این ترتیب سد محکمی در مقابل سیل ویرانگری که با تهاجم مغول جامعه و فرهنگ ایرانی را در حال نابود کردن بود. ایجاد کرد. او در طول ده سال سلطنت هلاکو همچنان در آن پایگاه باقی ماند او از همان ابتدای کار، اهل دانش را به دور خودر گردآوری و بر کارهای حساس گماشت و به اصطلاح کار ایرانی را به دست ایرانی سپرد. شعرا و نویسندگان را مورد تشویق قرار داد و سبب شد تا در حد امکان حالت یأس و دلمردگی از صاحبان فرهنگ دور گردد.[16]

شمس الدین محمد در عهد فرزند و جانشین هولاکوخان ، اباآقاخان نیز منصب وزرات را بر عهده داشت و همچون گذشته در صدد سامان بخشیدن به امور مالی و دیوانی کشور بود، وی با اعزام نواب کافی به تمامی ایالات و ولایت کوشش کرد تا بر هم ریختگی اداری را که از پس از هجوم مغول در ایران پدید آمده بود به نظم درآورد و ظاهراً در این زمینه نیز موفقیتهایی بدست آورد و توانست وضع دو اوین را تا حد زیادی سر و سامان بخشد و به حالت قبل از دوران مغول بازگرداند.[17]

ترقی فوق‌العاده صاحب دیوان شمس الدین محمد جوینی و پسرانش در دولت اباقاخان و برادرش علاء الدین عطامک در حکومت بغداد و شهرت و ثروت ایشان باعث تحریک حسن غضب و حسد جماعتی از عیان و متنفذین و عمال اباقا شد که به علت نفوذ خاندان جوینی نمی توانستند چنانکه باید مطلق العنان باشد و در حل امور مملکتی که اختیار تمام آنها در کف کفایت صاحبدیوان و کسان او قرار داشت مستقل یا لااقل شرکت ایشان قرار بگیرند.[18]

از جمله این افراد مجد الملک یزدی از زیردستان شمس الدین بود که خواجه او را تربیت کرد و به شغلهای مهم گماشت و اباقاخان مجد الملک را به سمت اشراف به کارهای شمس الدین گماشت، ولی او که مقام صحب دیوانی را در ذهن می‌پروراند، در پی بهانه بود تا خاندان جوینی را از مقام وزارت بر اندازد از همین رو ابتدا به عطا ملک تهمت زد که و می خواهد به بغداد را تسلیم مصریان نماید ولی اباقا دستور داد او را تازیانه زدند، خواجه شمس الدین نیز برای دفع شر مجدالملک او را به حکومت سیواس نامزد کرد ولی مجدالملک دست از سودای دیرینه برنداشت و بار دیگر زمانی که اباقا از تبریز به قصد خراسان در حرکت بود در قزوین مجد الملک به توسط امیر ارغوان پسر اباقاخان به نزد او او آمد و چنین عنوان کرد که شمس الدین با سلاطین مصر و شام دست یک کرد، و معین الدین پروانه به اغوای او بابیبرس ساخته و امرای مغلو را به قتل رسانده و با اینکه املاک او که از دولت ایلخانان یافته برابر حاصل املاک دیوانی است باز راه کفران می‌رود و برادرش عطا ملک در بغداد پادشاه وار می‌نشیند و ثروت ایشان از حد شمار بیرون رفته و صاحب دیوان چون می داند من بر این اسرار واقفم حکومت سیراس به من داده تا چیزی از این جمله بر زبان نیاورم در این موقع آباقا وعده داد که در موقع فارغ به تحقیق قیام نماید.[19]

تلاشهای مجد الملک نتیجه نداد و تا پایان عهد آباقاخان خواجه در منصب خود باقی ماند.

شمس الدین جوینی در عهد احمد تکودار نیز مقام وزارت را دار بود و آنچنان را ایلخانان نزدیک شده و بر امور مملکتی مسلط شده بود که هنگامیکه ارغوان خان از احمد تکودار خواست تساوی را به نزدش فرستد، ایلخان پاسخ داد که «امهات مملکت را حسن ضمیر وزیر صاحبت تدبیر در حیطة کفایت می‌آورد، اگر او از درگاه عالم پناه غیبت نماید مصالح مملکت و مال در محل اهمال و صدد اختلال می‌‌آید.[20]

1. وزارت امیربوقا

باروری کارآمدن ارغون خان که با کمک امیر بوقا، انجام گرفت بار دیگر قدرت امیرالامرا افزایش یافت وی با توجه به نفوذی که در ایلخانان داشت خواهان کاهش قدرت وزیر و قرار گرفن مقام امیر الامرا به جای سابق خود شد که مقام بعد از ایلخانان بود، بنابراین توطئه‌ها شکل گرفت و تیرهای اتهام این کار با کارساز افتاد و با قتل خواجه شمس الدین جوینی امیر بوقا قدرت را در قبضة قدرت خود گرفت.[21]

 

نهضت مردم ایران به رهبری روحانیت در واقعه تنباکو از درخشانترین صفحات تاریخ سیاسی معاصر ایران به شمار می‌رود و بیشتر مشروطه نویسان به دو جهت آن را مبداء و پیش درآمد انقلاب مشروطیت شمرده‌اند

فهرست مطالب

عنوان

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1- مقدمه

2- واگذاری امتیاز

3- مفاد امتیاز

4- مخالفین با قرارداد تالبوت

5- کارگزاران کمپانی در شهرهای مختلف:

فارس

تبریز

اصفهان

مشهد

تهران

6- آیت الله میرزای شیرازی و حکم تحریم

7- واکنش دولت در برابر حکم تحریم

8- آثار و نتایج نهضت تنباکو:

- افزایش قدرت علما

- بالا رفتن اعتماد به نفس مردم (بیداری ایرانیان و زمینه‌ای برای

انقلاب مشروطه)

- عقب نشینی استعمار

- پیامد سوء اقتصادی

- بی اعتباری امین السلطان و مرگ ناصرالدین شاه

9- جمع بندی

 

جنبش تنباکو
مقدمه

نهضت مردم ایران به رهبری روحانیت در واقعه تنباکو از درخشانترین صفحات تاریخ سیاسی معاصر ایران به شمار می‌رود و بیشتر مشروطه نویسان به دو جهت آن را مبداء و پیش درآمد انقلاب مشروطیت شمرده‌اند:

اولی اینکه مردم تا آن زمان مرعوب دولت بودند و خود را در مقابل اقتدارات دولت استبدادی و شاه زبون و ناتوان تصور می کردند ولی به واسطة کامیابی در انقلاب انحصار تنباکو جرأت و جسارت پیدا کرده و فهمیدند در مقابل ارادة شاه و دولت می توان پایداری کرد و با یک قیام عمومی ممکن است منافع خود را حفظ کنند و شاه را که صاحب اختیار کل و حاکم بر تقدیرات ملت است، مجبور به تسلیم نمایند و این فکر و اندیشه، تخمی از کامیابی در دل‌ها کاشت و در مقابل تسلیم و رضا در پیشگاه زور و قلدوری ، روح مقاومت و پایداری به وجود آورد. و دوم اینکه چون این نهضت عمومی بنا بر احکام علمای روحانی در سر تا سر ایران بر پا شد و با کامیابی آنها خاتمه یافت اقتدار زیادی نصیب آنان گردید و شاه و درباریان که شکست خورده از این مبارزه بیرون آمدند بیش از پیش مرعوب نفوذ و قدرت روحانیت شدند و طبعاً نهضت مشروطیت هم که به دستیاری عده‌ای از علما بزرگ و مرجع تقلید بر پا گشت قدرتیکه در نتیجة‌ انقلاب انحصار دخانیات نصیب روحانیون شده بود و اقتداریکه پس از آن واقعه بدست آورده بودند کمک شایانی در پیشرفت نهضت مشروطه و برقراری حکومت ملی نمود.

در واقع جنبش تنباکو مهمترین حرکت اجتماعی مردم پیش از نهضت مشروطیت بود، هر چند به ظاهر به اعتراض اجتماعی بر یک امتیاز اقتصادی می‌ماند اما در واقع تجربه‌ای سیاسی برای نزدیک شدن و هماهنگی بین اقشار مختلف جامعه از جمله تجار و بخشی از روحانیون در مقابله با نفوذ اقتصادی و سیاسی قدرت های بیگانه در کشور بود از سوی دیگر آن را واکنشی در مقابل ضعف حاکمیت سیاسی و به گونه‌ای تحمیل نظر عمومی به دولت نیز می‌توان محسوب داشت. این نوع مخالفت علنی و جدی با نظام استبدادی قاجاری تا بدین وسعت و گستردگی تا وقوع تحریم تنباکو سابقه نداشت.

این نهضت سرآغاز مبارزة جدی و تقابل دو نهاد روحانیت و سلطنت به شمار می رود و با قیام روحانیت در مقابل امتیاز تالبوت ضربه سختی بر مشروعیت سلطنت وارد آمد و مقام شاهی که تا آن زمان نوعی حقانیت معنوی نزد مردم داشت و از شاه به عنوان ظل الله یاد می‌شد در مقابل با نهاد روحانیت به آسانی وجاهیت خود را از دست داد و این جنبش که در پی واگذاری امتیاز انحصار خرید و فروش توتون و تنباکو در داخل و خارج از ایران به وجود آمد نتایج مطلوبی به بار آورد که در این مقاله به طور مختصر به آن می پردازیم.

واگذاری امتیاز:

امتیاز تنباکو، یکی از امتیازاتی بود که در اواخر قرن نوزدهم میلادی (اوایل قرن چهاردهم هجری) به یک کشور بیگانه (انگلیس) اعطا شد. مقدمات واگذاری این امتیاز در اثنای سومین سفر ناصرالدین شاه به اروپا در سال 1889 م/ 1306 هـ. در لندن انجام شد، نمایندگان کمپانی انگلیسی به ایران آمد.

دولت انگلیس از همان آغاز ورود شاه به لندن، ماژورتالبوت صاحبت اصلی امتیاز را مأمور پذیرایی از هیأت ایرانی کرد، همو در جریان این پذیرایی اطلاعات خود را دربارة محصول تنباکوی ایران تکمیل نموده و به بحث و گفتگو در روند کارها پرداخت. [1]

تالبوت که از منسوبان و نزدیکان لرد سالیسبوری صدر اعظم انگلیس بود از همان آغاز، خصوصاً به توسط سردر اموند ولف- سفیر انگلیس در ایران- و نیز میرزا ملکم خان در جریان بسیاری از مسائل ایرن قرار داشت و در پی اخذ امتیاز از شاه ایران بود، حمایت در اموند ولف و رشوه دادن تالبوت به امین السلطان صدر اعظم ناصرالدین شاه که در این سفر به همراهی اعتماد السلطنه و عده ای دیگر در التزام شاه بودند، کارها را بر وفق مراد ساخت و مقدمات واگذاری امتیاز فراهم شده.[2]

قرار و مدارها گذاشته شد و تالبوت تدارک شرکتی ر ا دید که به کمک آن به عملیات وسیعی در ایران دست زند و بدین قرار شرکت رژی پا گرفت، در تأسیس این شرکت سرمایه‌داران انگلیسی و خود دولت انگلس دست داشت و تا تشکیل کامل شرکت رژی و تأمین سرمایة‌(000/000/650) لیره و سفر تالبوت به ایران چند ماهی گذشت.

زمانی که تالبوت از پاریس عازم ایران بود نامه‌ای به امین السطلان صدر اعظم ایران نوشت و در آن میزان رشوة پرداختنی را تعیین و تقبل کرد، ترجمة این نامه از این قرار است:

«اینجانب ماژور تالبوت تعهد می‌کنم که برای حضرت اشرف امین السلطان و اعلیحضرت شاه ایران به حضرت اشرف مبلغ چهل هزار لیره استرلینگ بپرداریم. ده هزار لیره از این مبلغ را روز تفویض امتیاز رژی، ده هزار لیره دیگر از این مبلغ را از اولین روزی که امتیاز رژی به موقع اجرا گذارده شد و بیست هزار لیرة بقیه را دو ماه پس از اجرای امتیاز نامة رژی ، پاریس 1889» [3]

از همین رو زمانی که تالبوت وارد تهران شد به طور مخفیانه در سفارت انگلیس اقامت کرده و قرار امتیاز تنباکو را در 28 رجب 1307 هـ.ق ( 20 مارسی 1890 م) به امضاء شاه رسید.

مفاد امتیاز نامه :

الف) تعهدات دولت ایران نسبت به کمپانی:

1- خرید و فروش و عمل آوردن توتون و تنباکو در داخل و خارج کشور تا مدت 5 سال در انحصار تالبوت و شرکا قرار می‌گیرد 2- صاحبان امتیاز به منظور تعیین مقدار توتون و تنباکو حق دارند آگاهی را ازپ زارعین کسب نمایند و دولت اسباب تسهیل آن را فراهم نماید، 3- حمل و نقل توتون و تنباکو به ایران قدغن است مگر به اجازة کمپانی، کسانی که خلاف این قانون عمل کند مورد مجازات و سیاست قرار می‌گیرد. 4- دولت ایران متعهد می‌شود عوارض گمرکی و سایر مالیات ‌هایی که از توتون و تنباکو گرفته می‌شد تا مدت 50 سال افزایش ندهد.

5- صاحبان امتیاز می‌توانند تمام حقوق و امتیازهایی که به ایشان داده شده به هرکسی بخواهند واگذار کنند.

6- زارعان موظفند به محض فراهم شدن محصول به نزدیکترین وکیل کمپانی اطلاع دهند،

7- زارعان می‌توانند محصول خود را پیش فروش کنند.

ب) تعهدات کمپانی نسبت به دولت ایران:

1- کمپانی موظف است هر ساله مبلغ پانزده هزار لیره انگلیسی به عنوان حق انحصار به دولت ایران بپردازد. 2- عواید کمپانی پس از تعیین هزینه‌ها به علاوه پنج درصد کسر می‌شود و از مابقی یک چهارم به خزانه دولت پرداخت می‌شود 3- صاحبان امتیاز متعهد می‌شوند تمامی مقدار توتون و تنباکو را به صورت نقد خریداری کنند اما در مورد قیمت باید ما بین صاحبان امتیاز نامه و زارع موافقت و رضای طرفین ملحوظ شود. همچنین در ماده‌ای از این امتیاز نامه قید شده است که در صورت بزو اختلاف بین دولت ایران و هیئت مدیره صاحبان امتیاز موضوع را به حکم مشترک ارجاع کنند و در صورت عدم موافقت به نظر این حکم ، داوری یکی از نمایندگان اتریش، آلمان یا آمریکا و مجارستان مقیم تهران را در نهایت بپذیرند. [4]

مخالفین با این قرارداد:

همانطور که از مفاد قرارداد بر می آید سه گروه به طور مستقیم در معرض فعالیت 4 رژی قرار گرفتند. زارعین، تجار و حتی مصرف کنندگان که توده مردم از هر طبقه را شامل می‌شد. امتیاز تالبوت به اقتصاد و زندگی عمومی هر شهر و منطقه‌‌‌ای که در آن تنباکو کشت، خرید و فروش و مصرف می‌شد. آسیب رساند و دست اندرکاران این محصول به ناگاه متوجه شدند که در امر تولید کالای خود هیچ اختیاری ندارند و همه به بیگانگان فروخته شده‌ای .[5] و همة آنها جدول به فروشندگان و واسطه‌های یک کمپانی انگلیس شده‌اند که در ازای دریافت حق العمل برای او کار کننده به خصوص اینکه در روزنامه ها نیز به نقادی مناد امتیاز نامه پرداختند و نقاط ضعف آن را تشریح نمودند در مقاله‌ای به انتقاد سیاسی از امتیاز نامه و دولتمردان ایرانی پرداخت و سیاست‌های اقتصادی آنها به شدت مورد استفاده قرار گرفت.

میرزا آقاخان کرمانی طی مقاله‌ای که در روزنامه اختر منتشر شد به بحث با تالبوت پرداخته و نقاط ضعف قرار داد را تشریح می‌کند، در این مقاله در پاسخ به ادعای رژی که این قرارداد به سود زارعین است چون محصول خود را نقد می‌فروشند میرزای کرمانی پاسخ می‌دهد زارع ایرانی همیشه محصول خود را نقدی فروخته و حتی به تجار پیش فروش می‌کرده و محصولش را هر طوری خواسته و به هر کس که قیمت بشتری ارائه می‌داد می‌فروخت، سپس این ادعا که شرایط رژی به سود زارعان تنباکو کار است پوچ و بی مورد است در این مقاله شرایط رژی عثمانی با قرارداد ایران مقایسه و توضیح داده شد که در آن خصوص نیز سودی برای دولت در نظر گرفته نشده است و تجار ایرانی دستشان به کلی در معامله و صادرات بسته شده در حالی که تجار عثمانی می‌توانستند، در صادرات توتون مشارکت کنند و نهایت آن که این امتیاز منافعی به ملک و ملت عاید نخواهد کرد.[6]

طرح این مباحث اذهان تجار را در خصوص امتیاز نامه روشن می کرد و زمینه را برای اعتراض دولت فراهم می ساخت، بنابراین طبیعی بود که قبل از همه صاحبان منافع یعنی تجار دست اندرکار تنباکو، زبان به اعتراض بگشایند و آنها عرض حالی نوشته و برای شاه فرستادند و البته از سوی شاه توجهی به این اعتراض‌نامه‌ها نشد. بنابراین می‌بینیم که یکی از دلایل اعتراض به این امتیازنامه (به خصوص از سوی تجار) دلیل اقتصادی بوده، البته در این امتیاز نامه علاوه بر ضرر اقتصادی و به یغما رفتن بنیة مالی ایران و واگذاری امور اقتصادی ملت به بیگانگان ، خطر دیگری که جامعه را تحدید و مردم را نگران کرده بود. خطر استعمار فرهنگی بود که به سبب گسترش فساد از طریق ورود تعداد زیادی از بیگانگان غیر مسلمان در کشور پدیدار شد. که برخی مورخان تعداد آنها را تا 100 هزار نفر ذکر کرده‌اند.[7]

بعضی از اهداف این بیگانگان عبارت بود از تبلیغ دیانت مسیح در جامعه اسلامی، ترویج فساد و بی‌بند و باری از طریق ساختن اماکن فساد و مراکز عیاشی، تحقیر شخصیت زنان ایرانی در کارهای خودشان، «به طوری که در تهران از هر گوشه و راهگذاری می‌گذشتی، زن مسلمان بودکه یکی دو طفل فرنگی را در بغل ، بسا می‌شد که یک و دو طفل از دنبالش به زبان فارسی نه جان گویان می دویدند .» [8]

علاوه بر اینها ترویج بی‌حجابی و تضعیف عقاید و باروهای اسلامی با استفاده از زنان و دختران فرنگی بدون پوشش در معابر، مغازه‌ها، و بازار مسلمانان- همچنین این شرت تاجر ، به جای اینکه سرگرم تلاشهای تجاری خود باشد دست به اقدامات مشکوکی می‌زند که هیچ ربطی با هدف وظیفه اش نداشت به این ترتیب که از همان آغاز کار خود در مرکز تهران باغ بزرگ ایلخانی را خریده و ساختمان عظیمی در آن پی می افکند و در گرداگرد باغ، چونان قلعه‌ای حصاری بلند می‌سازد. [9]

عباس میرزا ملک آرا برادر ناصرالدین شاه در این رابطه می‌نویسد:

«انگلیسها به ایران آمده مانند که ایران را فتح کرده باشند با تمام بلاد مأمورین فرستادند و در هر بلدی سواری گرفتند که اجرای احکام آنها را بنمایند و سوارها با مواجب کافی و اسبان اعلی و اسلحة جدید مسلح نمود . . . چون میدان را به این شدت خالی و بی مانع دیدند با رعایا در کمال سختی معامله نمودند و در هیچ محل ، اعتنایی به حکومت نکردند و از طرف امنای دولت که همه از کمپانی رشوه خورده بودند، هر روز به حکام ولایات اوامر صادر می شد که البته در پیشرفت کار امور مأمورین کمپانی، منتهای سعی را به جا آورد. . . .»[10]

علاوه بر اینها یکی دیگر از دلایل اعتراض مردم و علما و . . . به این امتیاز نامه ترس از خطر مستعمره شدن کشور با ورود خیل عظیم نیروهای بیگانه به مملت متعاقب انعقاد قرارداد، بوده است زیرا اگر این قرارداد نسخ نمی شد چه بسا ایران هم به سرنوشت هندوستان و دیگر مستعمرات انگلیسها دچار گردد. [11] از همین رو علما و روحانیون را در برابر تسلط اجانب به قیام واداشت. این امتیاز نامه بیش از هه دو قشر را حساس کرد: اول، تجار که منافع اقتصادی خود را با خطر عظیم مواجه می‌دیدند. که در این باره هما ناطق معتقد است که «تجار از ابتدای تشکیل رژی با آن مخالفت نکردند زیرا رژی برای اینکه بتواند تجار را با خود همراه نماید و دلنگرانی‌های آنها را از میان بر دارد اقدام به فروش سهام شرکت به آنان نمود، برخی از تجار نیز تمایل خود را به خرید سهام نشان دادند و حتی امین الضرب قول خرید دویست سهم را از شرکت رژی می‌دهد ولی بعد، از خرید آن سرباز می‌زند زیرا آنها انتظار دانشتند تنباکو به عنوان یک تولید صنعتی رواج یابد بنابراین با آن مشارکت کردند ولی چون رژی به ترویج بنای ناسازگاری گذاشت و تجار نتوانستند از رژی سود ببرند با آن به مخالفت پرداختند.[12]»

دوم: علما از آن حیث که این امتیازنامه را در چهارچوب تسط اجنبی بر شئونات یک کشور اسلامی ارزیابی می کردند و مقاصد دینی و حفظ هویت دینی را در مخاطره می دیدند. [13]

البته روسها نیز در مقابل این امتیاز به مخالفت برخاستند زیرا کمترین نتیجة‌ اعطای این امتیاز برای آنها پیشرفت سیاست انگلیس بوده که با سیاست روسیه مغایرت داشت از همین رو آنها برای لغو این امتیاز نامه از هیچگونه عملی فروگذار نکردند.[14]

به طور کلی در جریان قیام تنباکو علاوه بر دست اندرکاران تنباکو و توتون، همة قشرها و طبقات اجتماعی 100 از ارباب گرفته تا رعیت ، از بازری گرفته تا درباری – شرکت جستند زیرا گذشته از عوامل مختلف (مذهبی، فرهنگی، اقتصادی) آنان در زندگی روزمره خود با این محصول بازاری سروکار داشتند و آن را استعمال می کردند ، آنها خواه و ناخواه در متن قیام قرار گرفته و بر قدرت نیروهای قیام کنندگان افزودند.